Acórdão nº 6347/2006-8 de Court of Appeal of Lisbon (Portugal), 30 de Novembro de 2006
| Data | 30 Novembro 2006 |
| Órgão | Court of Appeal of Lisbon (Portugal) |
Acordam no Tribunal da Relação de Lisboa: I - Relatório.
Na comarca de Lisboa A... - Companhia de Seguros, SA Intentou acção com processo sumário contra AM Alegando que no âmbito do contrato de seguro para cobertura de Doenças de Grupo que celebrou com a TAP - Transportes Aéreos Portugueses, SA, da qual o Réu era funcionário, pagou diversas despesas de saúde, tratamentos e exames de que o Réu beneficiou, para além do capital garantido (Esc. 1.500.000$00).
Conclui pedindo que seja o Réu condenado a pagar-lhe 11.556,85 €, equivalente a Esc. 2.316.940$00 e juros respectivos vencidos e vincendos.
Citado, o Réu contestou alegando que os tratamentos que fez foram todos previamente acordados com a Autora, cujos responsáveis garantiram o pagamento (que aliás foi feito) e que se não fossem essas informações que lhe foram veiculadas não teria optado por se tratar num estabelecimento privado de saúde.
Conclui pedindo a improcedência.
A Autora respondeu, mantendo e desenvolvendo quanto havia expendido na douta petição.
Saneado, instruído e julgado o processo, veio a ser proferida douta sentença julgando a acção parcialmente procedente.
Ficou provado que: 1) A Autora "A... - Companhia de Seguros, S.A." exerce a indústria de seguros. 2) No exercício da sua actividade, a Autora celebrou com a "TAP - Transportes Aéreos Portugueses, S.A." o acordo constante do instrumento de fls. 14-21, cujo teor aqui se tem por integralmente reproduzido, do qual consta, além do mais, o seguinte: "Anexo à apólice 00000000 Acta Adicional n° 2 CONDIÇÕES PARTICULARES E ESPECIAIS SEGURO DE DOENÇA GRUPO TAP AIR PORTUGAL (Generalidade do Pessoal) Entre a TAP - Air Portugal S.A. (..) e a […] Companhia Portuguesa de Seguros, 5.A. (..), adiante designados por Segurado e Ocidental, respectivamente, é celebrado o presente contrato de seguro de Doença Grupo que se regerá pelas Condições Gerais anexas e pelas cláusulas seguintes: I - GARANTIAS, COMPARTICIPAÇÕES E LIMITES MÁXIMOS Assistência Hospitalar Intervenção Cirúrgica Outras despesas de internamento Assistência Hospitalar Regime Externo Montante máximo Pagável por Anuidade e por Pessoa Segura - 1.500.000$00 Assistência Ambulatória Honorários Médicos de Consultas Elementos Auxiliares de Diagnóstico Tratamentos Co pagamento por Consulta: 1.500$00 (..) Montante máximo Pagável por Anuidade e por Pessoa Segura - 150.000$00 II - PESSOAS SEGURAS 1 - Trabalhadores da TAP com contrato efectivo, pré reformados, e reformados antecipadamente ao abrigo da legislação especial para a TAP (até aos 65 anos exclusivé).-- III - ÂMBITO DAS COBERTURAS INTERNAMENTO HOSPITALAR 1. Prestações indemnizatórias A seguradora obriga-se a reembolsar a Pessoa Segura, nos termos e com os limites fixados no quadro acima, das despesas efectuadas com o internamento hospitalar. Se o Internamento Hospitalar for efectuado com intervenção de médico que não tenha acordo com o Sistema […], mas as despesas forem efectuadas nos hospitais convencionados com a […], serão comparticipadas a 100%, sendo no entanto sempre necessário um contacto prévio com a Linha […] 2. Prestações Convencionadas A seguradora obriga-se a financiar o acesso da pessoa Segura a prestadores de cuidados médicos no âmbito do Internamento Hospitalar, nos termos e com os limites fixados no quadro acima. 3. O âmbito de incidência desta cobertura não requer um período de internamento hospitalar superior a 24 horas.
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Constituem despesas reembolsáveis, ou financiáveis ao abrigo da rede convencionada de cuidados médicos, as efectuadas em pagamentos de: - despesas de internamento hospitalar e materiais associados a actos cirúrgicos realizados em ambiente hospitalar - honorários médicos e consultas realizados em ambiente hospitalar - elementos auxiliares de diagnóstico durante a hospitalização - medicamentos administrados durante a hospitalização - transporte clínico de e para o estabelecimento hospitalar, desde que o estado de saúde da pessoa segura o justifique - próteses, quando aplicadas no âmbito de uma intervenção cirúrgico 5. Para os efeitos do ponto anterior consideram-se Elementos Auxiliares de Diagnóstico, entre outros, - exames por aplicação de técnicas de imageologia - electrocardiogramas, electroencefalogramas, electromiogramas - exames de patologia clínica e anatomo patológicos - testes alergológicos - endoscopias - exames com efeito "doppler" Tratamentos - enfermagem geral - infusões endovenosos e transfusões de sangue - anestesias - aplicações de oxigénio - aplicações de RX e rádio Despesas com intervenções cirúrgicas - honorários do cirurgião, anestesistas e ajudantes - piso do bloco operatório e da sala de reanimação IV - OUTRAS CONDIÇÕES 1- As Garantias referidas funcionam de acordo com as Condições Gerais anexas. 2 - Os pedidos de reembolso de despesas médicas efectuadas contra a entrega de documentos originais, deverão ser feitos no prazo máximo de 45 dias a contar da data da despesa.
3 - As indemnizações a todas as Pessoas Seguras serão feitas através de crédito em conta bancária, pela indicação do NIB de cada Pessoa Segura. 3 - O seguro é válido em: - Portugal continental e Regiões Autónomas dos Açores e Madeira; - No estrangeiro, desde que resultem de acidente ocorrido ou doença súbita declarada no estrangeiro, ou sejam prescritos por um médico da especialidade e com o acordo da Ocidental - O período de deslocação ao estrangeiro não poderá ser superior a 90 dias 4 - A cobertura garantida pelo presente contrato apenas abrange os empregados residente em Portugal. No entanto, estão incluídos na apólice, nas condições de seguro de reembolso que vigorava para a anuidade de 1995/1996, todos os delegados da TAP Air Portugal colocados em delegações no estrangeiro, bem assim como os seus familiares quando residam permanentemente com o referido empregado. A TAP fornecerá uma lista dos empregados nesta situação. V - PREMIO...
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