Acórdão nº 1797/2006-6 de Court of Appeal of Lisbon (Portugal), 30 de Março de 2006 (caso NULL)
| Magistrado Responsável | ANA LUÍSA GERALDES |
| Data da Resolução | 30 de Março de 2006 |
| Emissor | Court of Appeal of Lisbon (Portugal) |
ACORDAM NO TRIBUNAL DA RELAÇÃO DE LISBOA I - 1.
Gilberto … e mulher Rosa ..
intentaram a presente acção declarativa de condenação, sob a forma de processo sumário, contra: V. - Seguros, S.A. (anteriormente denominada V.- Sociedade Anónima de Seguros, S.A.).
Alegando, em suma, que o Autor marido celebrou com a Ré, para produzir efeitos a partir de 5 de Novembro de 1991, um contrato de seguro de saúde, titulado pela apólice S 205882, tendo como beneficiários os Autores e suas filhas.
Em 9 de Dezembro de 1994 a Autora foi submetida a uma intervenção cirúrgica, a qual consistiu no tratamento de uma hérnia umbilical incisional de que a mesma padecia, bem como de uma abdominoplastia com reconstrução do umbigo e reparação musculoaponevética.
Tratou-se, pois, de uma intervenção destinada a melhorar as suas condições de vida.
Porém, a Ré recusa-se a suportar quaisquer despesas com a referida operação alegando que a mesma consistiu numa cirurgia de carácter predominantemente estético e, consequentemente, está excluída do âmbito do contrato de seguro.
Os Autores despenderam diversos quantitativos para pagamento dos serviços de enfermagem, das consultas médicas e de honorários ao cirurgião, ao ajudante deste e ao anestesista, bem como as despesas de internamento.
Pelo que, concluem pedindo que a Ré seja condenada a pagar-lhes a quantia de Esc. 749.306$00, acrescida de juros de mora a contar da data da citação e até integral pagamento.
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A Ré contestou, alegando, também em síntese, que a operação cirúrgica a que a Autora se submeteu não se insere no âmbito do contrato de seguro, estando deste excluído.
Com efeito, a abdominoplastia, com reconstrução do umbigo e reparação do músculo aponevrótica, constitui uma cirurgia estética e não foi motivada por acidente ou doença abrangida pelo contrato de seguro.
E assim sendo, deve a acção ser julgada improcedente ou, quando assim se não entenda, deve a Ré apenas ser condenada na parte proporcional relativa ao tratamento da hérnia umbilical, no valor máximo de 151.850$00, e absolvida do restante pedido.
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Os Autores responderam à matéria de excepção, pugnando pela sua improcedência. E reduziram o pedido para a quantia de Esc.: 729.488$00, acrescida de juros de mora, contados desde a data da citação da Ré.
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Realizada a audiência de discussão e julgamento foi proferida sentença a julgar a acção parcialmente procedente e, em consequência, foi a Ré condenada a pagar aos AA. a quantia em Euros equivalente a Esc.: 713.488$00, acrescida dos respectivos juros de mora vencidos desde a data da citação da Ré, e às taxas anuais referidas na decisão, bem como os juros vincendos até efectivo e integral pagamento.
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Inconformada a Ré Apelou, tendo formulado, em síntese, as seguintes conclusões: 1. Nos termos do ponto 2.2., alínea c.) das Condições Gerais do Contrato de Seguro de Saúde celebrado entre o Autor Marido e a Ré, ora Recorrente, as cirurgias estéticas ou plásticas encontram-se excluídas do âmbito do mesmo, excepto quando consequência de acidente ou doença ocorrido ou manifestada durante a sua vigência.
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Ficou provado (ponto 12 dos factos provados), que a operação cirúrgica a que a Autora Mulher foi sujeita - abdominoplastia - não foi motivada por acidente.
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E ainda (no ponto 19) que a Ordem dos Médicos considera esta cirurgia como cirurgia plástica.
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E ainda que a Autora apresentava um abdómen pendular, que deu origem à referida cirurgia (pontos 20 e 21) e que tal situação clínica foi causada pelo facto da Autora ser uma pessoa obesa (ponto 23).
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Ora, admitindo-se apenas a existência de uma cirurgia - como faz a sentença recorrida - e estando provado que a Ordem dos Médicos a considera como uma cirurgia estética/plástica, que foi levada a cabo por um médico cirurgião plástico e que o que lhe deu origem foi a obesidade da Autora, já existente anteriormente, 6. Não sabemos de que forma, estando este tipo de cirurgias excluídas do âmbito de cobertura do seguro, a não ser em caso de acidente ou doença manifestada durante a vigência do seguro - matéria que não é sequer alegada, quanto mais provada - poderá ser considerado pelo Tribunal "a quo" que tais despesas estavam no âmbito do seguro de saúde contratado.
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Não se provou portanto, que a hérnia umbilical e o abdómen pendular se tivessem manifestado durante a vigência do contrato, tendo-se provado, pelo contrário, que a causa das referidas situações clínicas preexistia à data da celebração do mesmo (obesidade extrema).
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Ainda que se admitisse a responsabilidade da Ré, esta sempre se cingiria ao tratamento da hérnia umbilical (caso a mesma tivesse surgido após a celebração do contrato, facto que, salientamos, não se provou), não abrangendo as cirurgias de correcção abdominal, por terem natureza estética e não se enquadrarem na segunda parte da alínea c., do ponto 2.2 das Condições Gerais do Seguro de Saúde, já que não surgiram em virtude de...
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